Diete iperproteiche e salute renale: esempio di review parziale (Marckmann et al., 2015)

brennerIn questo articolo si commenta una review narrativa del 2015 che fece discutere gli scienziati, soprattutto all’interno degli ambienti di Nutrizione sportiva.

Ho scelto di dedicarne un articolo prima di tutto per far capire come il fatto che un’ipotesi sia discussa e supportata da alcuni scienziati, non significa che sia dimostrata e assodata.

L’altro motivo è far capire che nonostante possano esistere delle basi teoriche enfatizzate da chi sostiene un’ipotesi, non significa che queste stesse basi non siano discutibili e prive di dimostrazioni reali di veridicità.

Riassunto sull’ipotesi di Brenner

Faccio un breve ricapitolo sull’argomento diete iperproteiche e salute renale.

Nel 2015 pubblico sul sito vivereinforma.it un articolo dal titolo Proteine e danni renali: ipotesi e realtà, in cui riportavo le più importanti review, studi controllati e studi osservazionali sull’essere umano che analizzavano l’ipotesi a sostegno che le diete iperproteiche “affaticano”, “danneggiano” o compromettono la funzionalità renale sul soggetto sano, quella che alcuni hanno riconosciuto come Brenner hypothesis.

Spiegavo in breve che si trattava solo di un ipotesi mai dimostrata nella storia della ricerca scientifica medica sul soggetto sano, anche se nel senso comune viene presa per verità assodata e spacciata come tale da molte autorità, che evidentemente non hanno approfondito l’argomento dalla letteratura scientifica.

Ora, è stata chiamata Brenner hypothesis perché, prima di tutto è un’ipotesi scientifica, poi perché prende il nome di chi probabilmente la discusse per primo in letteratura, il nefrologo statunitense Barry M Brenner e colleghi, in una review del 1982 che riportava dati su animali e soggetti nefropatici (1). Va precisato che l’argomento in questa sede riguarda solo il soggetto con rene sano, non ci si esprime assolutamente sul soggetto nefropatico che non è l’oggetto dell’articolo.

Nell’articolo riportavo i vari studi sull’uomo, da quelli controllati (RCT) in cui si testarono quantità di proteine molto alte ma spesso per un periodo di tempo troppo breve, a studi di coorte prospettici della durata di quasi un decennio in cui, in certi casi, i livelli proteici testati erano anche molto alti.

In nessun caso, in tutti gli studi che sono stati condotti nella storia della ricerca sull’uomo, è stato trovato che una dieta che rientra nella definizione (comunque vaga e generica) di iperproteica abbia portato a una qualche problematica renale in chi partiva con reni sani.

Il bias di conferma

hierarchyTuttavia, nella letteratura scientifica l’esistenza di diverse correnti è la norma, e alcuni gruppi di ricerca continuano a supportare l’ipotesi di Brenner. Questo perché effettivamente in campo scientifico è difficile escludere completamente un’ipotesi, specie se esistono dei meccanismi che, almeno quando presi isolati o fuori contesto, questa ipotesi la supporterebbero.

Purtroppo però lo schierarsi a favore di un’ipotesi può facilmente esporre al bias di conferma, ovvero a sostenere un’idea parziale dove si citano selettivamente le evidenze che sembrano dimostrarla in maniera enfatizzata, e a scartare o minimizzare invece le evidenze che non la confermano.

Questo sembra essere accaduto nella review narrativa pubblicata da Marckmann et al nel 2015 sul Journal of Renal Nutrition. Prima di commentare è necessario precisare che la review narrativa per definizione non sta in cima alla Gerarchia dell’evidenza riportata qui a sinistra, come qualcuno potrebbe pensare.

Il tipo di documento più autorevole in assoluto è, assieme alla meta-analisi, la review sistematica sugli studi controllati randomizzati (RCT) sull’uomo, mentre la review narrativa non ha lo stesso livello di autorevolezza in quanto influenzata dalle posizioni degli autori e molto più facilmente soggetta a parzialità. Talvolta la review narrativa non viene neppure inserita nelle comuni rappresentazioni della Gerarchia dell’evidenza (come nel caso dell’immagine qui riportata).

Marckmann et al., 2015 (2)

amdrQuesta review narrativa è molto più allarmista delle precedenti review segnalate nel mio articolo, concludendo che ci sia un forte rischio che diete con apporti proteici superiori al 25% dell’introito energetico (diremmo al mantenimento per chiarezza) o superiori ai 2 g/kg siano pericolose per la salute renale.

Non male comunque fissare un limite così alto, visto che alcuni detrattori delle proteine potrebbero demonizzare qualsiasi quantità che superi leggermente i 0.8 g/kg, additandola come iperproteica e quindi come “male”.

Il tetto di 2 g/kg infatti rientra nelle quantità ideali per chi si allena con i pesi, e supera comunque del il 150% i livelli del RDI (cioè, 0.8 g/kg). Ricordo anche che i limiti massimi di apporto proteico stabiliti dalle linee guida del AMDR arrivavano a ben il 35% del fabbisogno calorico (3), ma questo spesso è ignorato. Su una dieta standard da 2500 kcal (normalissimi per uno sportivo), il 35% ammonta arrotondando a 220 g giornalieri, affatto poco, potrebbero essere anche più di 3 g/kg o quasi per un normopeso di 70-75 kg.

Su una dieta da 2000 kcal, norma per una donna sportiva, il 35% è 175 g PRO/die, anche questi mica male, potenzialmente oltre 3 g/kg. Questo per dire che anche le linee guida ufficiali e scientifiche sulla nutrizione sono molto permissive, e invito a diffidare da chi si avvale di un titolo per dire che non si debbano superare i 0.8 g/kg, in quanto questa idea non è supportata nella letteratura scientifica.

Tornando alla review di Marckmann, appare subito che le posizioni dei ricercatori siano un po’ più sbilanciate rispetto alla media delle review precedenti. Mi è venuto da pensare che fosse emerso veramente qualche studio controllato in cui “finalmente” chi voleva dimostrare la presunta dannosità delle proteine sul rene sano fosse riuscito a farlo. Eppure neanche questa volta, come tentò di fare Brenner nel 1982 (lanciando la credenza oggi comune), non è stato citato alcuno studio a conferma.

La critica

confirmation-bias2Interpretare la letteratura sulla funzionalità renale si allontana dalla mia competenza, e per questo sono andato a valutare il parere di alcuni ricercatori, i cui criteri di giudizio per valutare certi dati sono molto accurati.

Certo il parere di un ricercatore non è verità assoluta come non lo sarebbe il parere de ricercatori autori della review, ma perlomeno aiuta a costruirsi un idea dei fatti più equilibrata e oggettiva.

Poco dopo la pubblicazione dello studio, tra i vari ricercatori che hanno espresso un commento critico, quello di Brad Schoenfeld era forse il più esaustivo:

Cherry-picking per selezionare pochi studi a sostegno di una posizione supportata è decisamente non scientifico, a prescindere dal fatto che sia pubblicato in una rivista peer-review. […] La cosa più inquietante è che gli autori hanno manipolato i risultati di diversi studi per confermare la loro posizione. Ad esempio, citano uno studio su maiali (1) come evidenza primaria degli effetti avversi delle diete ricche di proteine.

Poi correlano questo con uno studio condotto da Skov et al. mostrando un aumento delle dimensioni renali con una dieta ricca di proteine per dedurre effetti nocivi negli esseri umani. Un piccolo problema: Lo studio Skov et al ha trovato che i cambiamenti nella dimensione renale si sono verificati nonostante *alcun effetto negativo sulla funzione renale * (2).

[…] Questo non è uno “studio”. E’ una review. Evidentemente i revisori o non avevano sufficientemente familiarità con la letteratura o forse avevano il proprio bias di conferma per volerla vedere pubblicata. Basti dire, se io fossi stato un revisore questo documento sarebbe stato fatto a pezzi.

[…] Si dovrebbe anche notare che l’altro studio sperimentale che citano (3) a “supporto” dei dati sui maiali in realtà conclude:

“In individui obesi sani, una dieta per la perdita di peso a basso contenuto di carboidrati e ad alto contenuto proteico per oltre 2 anni non è stata associata ad evidenti effetti dannosi su GFR [velocità di filtrazione glomerulare], albuminuria, o equilibrio idro-elettrolitico a confronto con una dieta a basso contenuto di grassi “.

Quindi, in pratica sono 0 su 2 a fornire la prova a sostegno diretto della loro domanda. [faccio notare che questo studio sembra essere importante, ampio campione di 307 individui, ampia fascia di età tra 18 e 65 anni, per oltre 2 anni, una pecca è che seguivano la Atkins, dove proteine e grassi sono ad libitum e quindi i livelli proteici nel gruppo iperporteico non risulta fossero controllati]

[…] [Riscrivo] la conclusione qui: “L’evidenza non mostra alcuna evidenza sperimentale di danni renali in individui sani associati alle diete più proteiche, e anche la maggior parte degli studi osservazionali non nota eventuali effetti negativi sulla funzione renale in questa popolazione. (Brad Schoenfeld)

Conclusioni

Nonostante il documento sembri essere palesemente infuenzato da bias di conferma/cherry picking, sorprende che gli autori abbiano comunque stabilito un tetto massimo sicuro che arriva a 2 g/kg o 25% del fabbisogno energetico. Sono quantità piuttosto sufficienti per un atleta, che superare avrebbe effettivamente senso solo per atleti magri che vogliono mantenere muscolo in ipocalorica (4) (parlo in ottica di fitness/bodybuilding natural).

Quindi anche se in questa review è stato fatto in un certo senso del terrorismo, quella che secondo loro è la “soglia” di tolleranza in realtà può essere molto più alta e permissiva rispetto a quanto giudicato da altri autori o da molti fanatici “anti-proteine”. In altre parole il loro allarmismo non è verso le diete iperproteiche a priori, ma verso le diete iperproteiche che superano i 2 g/kg.

Dopotutto sappiamo che i 2 g/kg per un atleta natural con vuole massimizzare i guadagni sono riconosciuti come più che sufficienti secondo le varie linee guida sulla nutrizione sportiva (4), e mi risulta che anche i LARN attuali arrivino ai 2 g/kg per gli sportivi (5).

Ad ogni modo il documento pare proprio essere inaffidabile, ed è una chiara conferma di come anche anche un documento peer review come una review narrativa possa essere molto parziale.

Riferimenti:

  1. Brenner BM et al. Dietary protein intake and the progressive nature of kidney disease: the role of hemodynamically mediated glomerular injury in the pathogenesis of progressive glomerular sclerosis in aging, renal ablation, and intrinsic renal disease. N Engl J Med. 1982 Sep 9;307(11):652-9.
  2. Marckmann P et al. High-protein diets and renal health. J Ren Nutr. 2015 Jan;25(1):1-5.
  3. IOM. Dietary reference intakes for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein and amino acids. J Am Diet Assoc. 2002 Nov;102(11):1621-30.
  4. Jäger R et al. International Society of Sports Nutrition Position Stand: protein and exercise. J Int Soc Sports Nutr. 2017; 14:20.
  5. LARN. Livelli di Assunzione di Riferimento di Nutrienti ed energia per la popolazione italiana. XXXV Congresso Nazionale SINU. Bologna, 22-23 ottobre 2012.

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